Verordnungsschein – Compression Belt.011

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Compression Belt.011

Artikelnummer: 40048.011 · KOMPRESSIONSSYSTEME-ELASTISCHE BINDEN / Kompressionsgurt zu Post-OP Kompressions-BH

Indikation

postoperativ, nur nach SV-bewilligten Operationen, maximal 2 Stk. je Behandlungsfall; darf nur in Kombination oder im Zusammenhang mit einem Post-OP-Kompressions-BH abgegeben werden

Wirkungsweise

Kompression nach Brustoperation

Ausführung

Fertigartikel, Kompressionsgurt

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn