Verordnungsschein – Basko, Star-Hyperextensionsorthese (3-Punkt-Prinzip) 39.023

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F/CH

Basko, Star-Hyperextensionsorthese (3-Punkt-Prinzip) 39.023

Artikelnummer: 31642.023 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Drei - Punkt - Rumpf - Orthese

Indikation

Wirbelkörperfrakturen der untere BWS und LWS

Wirkungsweise

Bewegungsbeschränkung gegen Kyphosierung. Durch die Dreipunktabstützung ist nur eine Stabilisierung möglich. Eine komplette Ruhigstellung oder gar Entlastung ist nicht zu erreichen.

Ausführung

Vorgefertigter Artikel, Anpassung, individuelle Anfertigung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn