Verordnungsschein – Rumpf - Orthese aus thermoplastischen Kunststoff

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Rumpf - Orthese aus thermoplastischen Kunststoff - Modulen INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 31651.001 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Rumpf - Orthese aus thermoplastischen Kunststoff - Modulen

Indikation

Kompressionsfrakturen, Deckplatteneinbrüche in der LWS, postoperativ; Zerebralparese, Skoliose (neuromuskulär), Spina Bifida, Muskeldystrophie

Wirkungsweise

Stabilisierung und Ruhigstellung der LWS durch Ausschaltung der Bewegungen

Ausführung

Vorgefertigter Artikel, Anpassung mit individueller Anformung, Versteifungselemente oder ganz aus Kunststoff, individuelle Anfertigung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn