Verordnungsschein – CDS® Kombinationsorthese Ellbogen- Hand.011

Patientendaten

Name, Vorname

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

CDS® Kombinationsorthese Ellbogen- Hand.011

Artikelnummer: 32831.011 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Oberarm Lagerungs - und Fixierungs - Orthese

Indikation

Nach Schädelhirntrauma mit inzipienter Gelenkskontraktur

Wirkungsweise

Dient zur Behandlung eines Extensionsdefizits des Ellbogen- /Handgelenkes durch dynamischen stufenlos einstallbaren Dauerzug

Ausführung

Fertigartikel aus Schienen, Schalen und Gurten, die Gelenke der Orthese müssen dynamisch stufenlos einstellbar in der Federkraft und im Bewegungsumfang sein.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn