Verordnungsschein – MedSurg Pro® Verbandschuh kurzer Schaft (Variante 2024).105

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

MedSurg Pro® Verbandschuh kurzer Schaft (Variante 2024).105

Artikelnummer: 34160.105 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Verbandschuh

Indikation

Tragen von Verbänden bei Wunden und nach Fußoperationen.

Wirkungsweise

Schuhersatz, Schutz der Wunde, Vermeidung von Verunreinigungen des Verbandes

Ausführung

Fertigartikel, Sohlenversteifung, leichte Rolle, leichte Handhabung, weiter Einstieg, komplette Zehenauflage muss gewährleistet sein, rutschfeste Schuhsohle.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn