Verordnungsschein – Relief Dual® Fußteilentlastungsschuh mit Peg Contour® Insole Uni.023

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Relief Dual® Fußteilentlastungsschuh mit Peg Contour® Insole Uni.023

Artikelnummer: 34163.023 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Verbandschuh f. chron. Fußsyndrom

Indikation

Diabetisches Fußsyndrom, PAVK: mit Gangrän, Decubitus, Ulcus und Nekrosen

Wirkungsweise

Entlastung des Vorfußes (als Dauerversorgung)

Ausführung

Fertigartikel, Sohlenversteifung, Rolle, leichte Handhabung, weiter Einstieg, komplette Zehenauflage muss gewährleistet sein, rutschfeste Schuhsohle.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn