Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

individuelle Anfertigung.001
Artikelnummer: 34385.001  ·  FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL  /  Sprunggelenksextensionsorthese mit einstellbarem Gelenk

nach Schädelhirntrauma mit inzipienter Gelenkskontraktur

dient zur Behandlung eines Extensionsdefizits des Sprunggelenkes durch dynamischen stufenlos einstallbaren Dauerzug

Fertigartikel aus Schienen, Schalen und Gurten, die Gelenke der Orthese müssen dynamisch stufenlos einstellbar in der Federkraft und im Bewegungsumfang sein. Ein Höhenausgleich bis 0,5 cm ist inkludiert

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn