Verordnungsschein – Nabelbruchband.020

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Nabelbruchband.020

Artikelnummer: 31325.020 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Nabelbruchband mit Leibgurt

Indikation

Nabelbruch

Wirkungsweise

Halten eines reponierten Bruches durch Verschluß der Bruchpforte mittels Pelotte

Ausführung

Vorgefertigter Artikel, Anpassung, individuelle Anfertigung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn