Verordnungsschein – Gold lumbosakrale Rückenstützbandage ohne Pelotte.049

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS

Gold lumbosakrale Rückenstützbandage ohne Pelotte.049

Artikelnummer: 31422.049 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Rücken-Stütz-Mieder hoch (höher als 30 cm)

Indikation

Instabilitätssyndrome, radikuläre Reizsyndrome bei Diskopathie

Wirkungsweise

Stabilisierung der LWS durch mittelgradige Einschränkung der Beweglichkeit und abdominellem Gegendruck

Ausführung

Fertigartikel aus elastischem und/oder festem Gestrick oder Gewirk, 4 ausreichend feste anformbare Planchetten Stäbe oder eine ausreichend feste anformbare Platte, Zusatz-Gurtführung dorso-ventral und stufenlos einstellbar, ventrale Höhe mind. 50% der dorsalen Höhe der Stäbe/Platte. Die Höhe der Stäbe/Platte muss mehr als 30 cm betragen.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn