Verordnungsschein – xxxxPep/Rmt Set mit Mundstück (Art.Nr. TO-71108).054

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P CH

xxxxPep/Rmt Set mit Mundstück (Art.Nr. TO-71108).054

Artikelnummer: 50505.054 · REHA-ALLTAGSHILFEN-MEDIZINTECHNIK / medizinische Geräte

Indikation

Medizinische Geräte

Ausführung

zur Verrechnung von nicht gelistetem Fertigprodukt (darf nicht zur Verrechnung von 0-Produkten verwendet werden), nur mit vorheriger Bewilligung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn