Verordnungsschein – xxxMoliCare Pad 3 Tropfen.057

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

xxxMoliCare Pad 3 Tropfen.057

Artikelnummer: 50631.057 · SAUGENDE INKONTINENZ / Offenes System

Indikation

leichte Harninkontinenz

Wirkungsweise

Saugvolumen MDS ? 150 g - ? 400 g

Ausführung

Laufende Nr.: 045 keine Ausführung vorgesehen !Max. 200 Stück/Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn