Verordnungsschein – Skoliose - Liegeschale INDIV. ANF..001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F/CH

Skoliose - Liegeschale INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 31732.001 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Skoliose - Liegeschale

Indikation

Bogenförmige Skoliose (Anm: Kontrolle durch den Facharzt.)

Wirkungsweise

Wachstumslenkung durch konsequente Lagerung einer bogenförmigen Skoliose.

Ausführung

Individuelle Fertigung nach Modell aus thermoplastischem Kunststoff oder Schaum

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn