Verordnungsschein – E-MED Philadelphia Halsstütze.013

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

E-MED Philadelphia Halsstütze.013

Artikelnummer: 30331.013 · KOPF-HALS / Cervical - Orthese mit Kinn - und Hinterhauptstütze

Indikation

Postoperative Schmerzzustände, orthopädisch-rheumatologische Fehlstellungen

Wirkungsweise

Stabilisierung der Halswirbelsäule

Ausführung

Fertigartikel, Anpassung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn