Verordnungsschein – Fingergrundgelenks - Lagerungs - Orthese (Ulnaris-Schiene) INDIV. ANF..001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F/CH

Fingergrundgelenks - Lagerungs - Orthese (Ulnaris-Schiene) INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 32133.001 · UNTERARM - HANDGELENK / Fingergrundgelenks - Lagerungs - Orthese (Ulnaris-Schiene)

Indikation

Ulnaris Lähmung

Wirkungsweise

Funktionelle Lagerung zur Beugung der Fingergrundgelenke

Ausführung

Vorgefertigter Artikel mit individueller Anpassung, individuelle Anformung aus Thermoplast

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn