Verordnungsschein – Leder-Handgelenksbandage mit Daumenschlaufe (Serie SB/d) , lang.013

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Leder-Handgelenksbandage mit Daumenschlaufe (Serie SB/d) , lang.013

Artikelnummer: 32223.013 · UNTERARM - HANDGELENK / Leder - Handgelenks - Bandage mit Daumenschlaufe

Indikation

Distorsion im Handgelenk, Überlastungsbeschwerden im Handgelenk, Radioulnare Instabilitäten

Wirkungsweise

Zirkuläre Stabilisierung des Handgelenkes (Kraftband), vor allem des distalen Radioulnargelenkes, geringe Bewegungseinschränkung vor allem der Ulnarduktion

Ausführung

Fertigartikel, individuelle Anfertigung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn