Verordnungsschein – Hand - Lagerungs - Orthese, ungefüttert INDIV. ANF..001

Patientendaten

Name, Vorname

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Hand - Lagerungs - Orthese, ungefüttert INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 32331.001 · UNTERARM - HANDGELENK / Hand - Lagerungs - Orthese, ungefüttert

Indikation

Schmerzhafte Arthrosen im Handgelenk und/oder in den Fingergrundgelenken.

Wirkungsweise

Durch formfestes Material von den Fingerspitzen bis zum Unterarm erfolgt eine Ruhigstellung von Handgelenk und Fingergelenken. Die Schiene wird durch Verschlüsse zirkulär befestigt.

Ausführung

Vorgef. Artikel aus einem Kunststoffteil ohne Fütterung. Bei thermoplastischem Material ist ein Nacharbeiten mit Warmluftgebläse möglich, um die Paßform oder Stellung zu ändern. Die Befestigung erfolgt mit zirkulären Verschlüssen.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn