Verordnungsschein – Finger - Unterarm - Korrektur

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Finger - Unterarm - Korrektur - Orthesen INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 32350.001 · UNTERARM - HANDGELENK / Finger - Unterarm - Korrektur - Orthese

Indikation

Spastische Lähmungen, Kontrakturneigung nach Verletzungen

Wirkungsweise

Lagerung zur Retention nach Korrektur, Lagerung zur Prophylaxe einer Kontraktur

Ausführung

Individuelle Fertigung nach Modell: Schiene mit zirkulärer Fixierung oder zwei Kunststoffschalen, Handgelenk, Finger und Daumen fixiert

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn