Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
_____________________________
Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Schultergelenk MEHRPREIS.003
Artikelnummer: 33440.003  ·  SCHULT-ARM-ELLBOGEN  /  Arm - Orthese mit Gelenk und Schulterfassung

Pseudarthrose im Oberarm, Plexuslähmung, Instabilität im Schultergelenk. Stabilisierend, Funktionsverbessernd Lagern, Führen und Stützen, Ruhigstellung und Teilentlastung.

Ober- und Unterarmhülse sowie Schulterkappe aus Walkleder oder thermoplastischem Kunststoff mit Verstärkungsbändern oder in Gießharz

Schienen mit zweiteilig gefrästen Ellbogengelenken, nötigenfalls mit Anschlägen oder Sperre und Fassung der Mittelhand. Falls erforderlich Bandagen zur Befestigung der Schulterkappe. Individuelle Fertigung nach Modell.

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn