Verordnungsschein – Dynamische Daumen

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Dynamische Daumen - Orthese INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 32386.001 · UNTERARM - HANDGELENK / Dynamische Daumen - Orthese

Indikation

Postoperativ, Rekonstruktionen, Sehnenverletzungen

Wirkungsweise

Funktionsersatz von Sehnen

Ausführung

Individuelle Anpassung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn