Verordnungsschein – Dynamische Handgelenks - Orthese INDIV. ANF. + KV.001

Patientendaten

Name, Vorname

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Dynamische Handgelenks - Orthese INDIV. ANF. + KV.001

Artikelnummer: 32482.001 · UNTERARM - HANDGELENK / Dynamische Handgelenks - Orthese

Indikation

Schlaffe Radialislähmung, Beugefehlstellung im Handgelenk, postoperativ (Anm: Individuelle Einstellung und Anpassung der Federkräfte erfolgt durch Arzt oder Therapeuten, sowie Kontrolle der Funktion und die stufenweise Freigabe des Bewegungsumfanges)

Wirkungsweise

Funktionsstellung bei Radialislähmung mit Unterstützung, Kräftigung der Beugemuskulatur, prae- und/oder postoperativ

Ausführung

Bausatz mit individueller Anpassung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn