Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Ellbogen - Lagerungs - Schale INDIV. ANF..001
Artikelnummer: 32731.001  ·  SCHULT-ARM-ELLBOGEN  /  Ellbogen - Lagerungs - Schale

Entzündliche Veränderungen im Ellbogengelenk, Weichteilverletzungen im Ellbogenbereich, Gelenkskontrakturen

Ruhigstellung, Lagerung zur Kontrakturverhinderung oder Wechsellagerung

Individuelle Fertigung nach Modell: Halbschalen aus Kunststoff ventral und/oder dorsal

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn