Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Ellbogen - Orthese ohne Gelenk INDIV. ANF..001
Artikelnummer: 32733.001  ·  SCHULT-ARM-ELLBOGEN  /  Ellbogen - Orthese ohne Gelenk

Entzündung im Ellbogengelenk, gelenksnahe Pseudarthrose, Lähmung, Morbus Panner

Ruhigstellung bei Schmerzen, Stabilisierung bei Instabilität oder Lähmung

Bausatz oder individuelle Fertigung nach Modell: steife Hülsen aus Walkleder oder Thermoplast mit Schienenverstärkung oder aus Gießharz. Nötigenfalls mit Fütterung.

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn