Verordnungsschein – Oberarm Lagerungs - und Fixierungs

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Oberarm Lagerungs - und Fixierungs - Orthese INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 32931.001 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Oberarm Lagerungs - und Fixierungs - Orthese

Indikation

Straffe Oberarmpseudarthrose, posttraumatisch, postoperativ

Wirkungsweise

Stabilisierung des Oberarms

Ausführung

Individuelle Fertigung nach Modell: Steife Walklederhülse mit Schienenverstärkung oder thermoplastisches Material

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn