Verordnungsschein – Omotrain.022

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Omotrain.022

Artikelnummer: 33000.022 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Schulter - Bandage

Indikation

Weichteilreizzustände im Schulterbereich

Wirkungsweise

Elastische Kompression zur Schmerzlinderung

Ausführung

Fertigartikel

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn