Verordnungsschein – Arm - Orthese mit Gelenk und Schulterfassung INDIV. ANF..001

Patientendaten

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Arm - Orthese mit Gelenk und Schulterfassung INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 33440.001 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Arm - Orthese mit Gelenk und Schulterfassung

Indikation

Pseudarthrose im Oberarm, Plexuslähmung, Instabilität im Schultergelenk. Stabilisierend, Funktionsverbessernd Lagern, Führen und Stützen, Ruhigstellung und Teilentlastung.

Wirkungsweise

Ober- und Unterarmhülse sowie Schulterkappe aus Walkleder oder thermoplastischem Kunststoff mit Verstärkungsbändern oder in Gießharz

Ausführung

Schienen mit zweiteilig gefrästen Ellbogengelenken, nötigenfalls mit Anschlägen oder Sperre und Fassung der Mittelhand. Falls erforderlich Bandagen zur Befestigung der Schulterkappe. Individuelle Fertigung nach Modell.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn