Verordnungsschein – Ringorthese INDIV. ANF. (TRRO,CRRO).001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F REHA

Ringorthese INDIV. ANF. (TRRO,CRRO).001

Artikelnummer: 34250.001 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Ring-Orthese

Indikation

ICP, MMC, spast.Knickfuß, nicht kontrakter Spitzfuß (Fersenauftritt muss möglich sein)

Wirkungsweise

Durch geschlossenes Ringsystem, welches den Rückfuß in allen drei Körperebenen korrigiert u. stabilisiert.

Ausführung

indiv. Anfertigung mit Hartwandlaminat u. Weichwand-Innenliner

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn