Verordnungsschein – Basko, Bébax-Fußredressionsorthese 8731L/R.011

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Basko, Bébax-Fußredressionsorthese 8731L/R.011

Artikelnummer: 34150.011 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Sichelfuß - Orthese mit einstellbarer Korrektur

Indikation

kontrakter Sichelfuß (Pes Adductus), als mögliche Primärversorgung (Anm: Verantwortung für Korrektur und Kontrollen liegt beim behandelnden Facharzt für Orthopädie oder Unfallchirurgie)

Wirkungsweise

Retention bei Sichelfußkorrektur im Säuglings- und Kleinkindalter bis Gehbeginn

Ausführung

Fertigartikel, mit dreidimensionalen Einstellungsmöglichkeiten

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn