Verordnungsschein – Baby - Sichelfußorthese mit dynamischer Korrektur ARZTKONTR..011

Patientendaten

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Baby - Sichelfußorthese mit dynamischer Korrektur ARZTKONTR..011

Artikelnummer: 34180.011 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Sichelfuß - Orthese mit dynamischer Korrektur

Indikation

Nichtkontrakter Sichelfuß (Pes Adductus) (Anm: Verantwortung für Korrektur und Kontrollen liegt beim behandelnden Facharzt für Orthopädie oder Unfallchirurgie)

Wirkungsweise

Durch dauernd elastischen Druck Korrektur der Adductus-Fehlstellung, im Säuglings- und Kleinkindalter bis Gehbeginn

Ausführung

Fertigartikel, Anpassung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn